Лиезон психиатрията пести средства на здравната система

18.11.2010, zdrave.net, Невена Попова

Д-р Иво Нацов е психиатър на свободна практика, работи в гр. Червен бряг. Кариерата му на специалист преминава през Държавната психиатрична болница в Карлуково и Университетската болница „Св. Наум” – ІV км.,София. Бил е и управител на МБАЛ в гр. Червен бряг.

Съавтор и редактор е*(съвместно с проф. Цоньо Цонев)*на ръководството „Психиатрия и соматична медицина”, автор е на монографията „Религия, здраве и психиатрично лечение”, както и на голям брой научни публикации в областта на психичното здраве. Член е на Административния борд на Европейската асоциация по консултативна и лиезон психиатрия и психосоматична медицина.

**Д-р Нацов, моля да представите накратко съдържанието на понятията „консултативна психиатрия” и „лиезон психиатрия”. Кога исторически са се появили те?**Консултативната  и  лиезон психиатрия (КЛП) възниква поради  нуждата  от  подобряване на лечението на психологичните разстройства в соматичната медицина и редуциране на изследванията провеждани по повод на соматични  симптоми с психологична генеза. Друга нейна функция е намаляване продължителността  на престоя  в  болницата, овладяване симптомите  на  дистрес  и  подобряване качеството на живот  на пациентите. На български език КЛП може би трябва да се нарече „консултативно-свързваща психиатрия” – т.е. свързваща с останалите домени на медицината.

В периода 1930-1975 г в  различните  страни  на Америка и Европа  тя   се е развивала по различни начини. През 1985  г. конференцията  на европейските  здравни  министри приема, че  съществуващите  възможности  за  обгрижване  на  пациенти  с  психични  проблеми  в  общите  болници  са  незадоволителни, по тази причина  много  правителства  препоръчват  създаването  на  КЛП-служби  по  места. През 1987 г. се  създава  Европейска работна  група  по  консултативна  и  лиезон  психиатрия. Тя има задача  да  поощрява  изследванията  в  тази  област, да  разпространява  знания  и  да  информира  правителствата  по въпросите на  статуса и развитието на  тази област. През 1990 г. правителството на Кралство Холандия препоръчва на всички общи болници да назначат специалист-психиатър, чиято първа задача е да осъществява консултации и лиезон връзка. През  1996 година  германското правителство  много стриктно препоръчва  създаването  на   КЛП-служби  във  всички  общи  болници, в  които липсват  психиатрични  или психосоматични отделения. През 1997 г се създава неформално Европейска асоциация по консултативна и лиезон психиатрия, която получава официална регистрация 4 февруари 2000 г. в Сарагоса.

По начало КЛП обаче е американски феномен и в САЩ тя е призната за субспециалност. „Американското” в случая трябва да се схваща като организационен прагматизъм, целящ намаляване на системните финансови загуби и не заменящ изобщо немската психиатрична класика. Лиезон (или свързванe) е по-скоро процедура, съучастие, докато консултацията е консултация на отделния пациент с различни фокуси. КЛП е тясно свързана с психосоматичната медицина и в известен смисъл може да се твърди, че КЛП превежда теорията на психосоматичната медицина на езика на всекидневната практика, като обаче няма тъждественост между двете. КЛП служби могат да съществуват както в извънболничната помощ, така и в болничната.

**Какво е мястото на лиезон психиатрията в болничната практика – например в многопрофилните болници с хирургични, ортопедични, гинекологични отделения и клиники, с реанимационни звена, както и с клиники за консервативно лечение – интерна, неврология, детски болести?**КЛП е традиционно болнично организирана. Честотата  на  психичните  разстройства  в  отделенията  на  общите  болници  е  около  30%.*.*Делир  се  открива  при 10%  от  вътреболничните  пациенти, като  в  някои  рискови  групи  достига 30%. Две трети от пациентите, търсещи най-често  медицинска  помощ, имат психиатрично  разстройство; 23% - депресия, 22%  - тревожно  разстройство, и 20% - соматизационно  разстройство. Наличието  на  коморбидна  психиатрична  патология  увеличава  продължителността  на  хоспитализацията, както  и честотата на рехоспитализациите.Ясно е, че  психиатричният коморбидитет оказва влияние върху  здравно-икономическия  статус на която и да е институция. Трябва да признаем обаче, че много  малък процент  от рисковите  пациенти се консултират с психиатър. Уместно е КЛП да бъде свързвана с понятията „ефикасност“ и „ефективност“. Бих споменал в тази връзка едно класическо изследване в САЩ, което демонстрира ефекта от работата на лиезон психиатричните служби за всички пациенти над 65 години, хоспитализирани в женско хирургично отделение във връзка със спешна репарация на счупен фемур. Интервенцията е струвала 10 000 долара, но намалената продължителност на престоя е спестила на болницата 55 000 долара. Изчислено е било, че това, заедно с грижите в дома на пациента вместо сестринско обслужване, е спестило на болницата 193 000 долара.

**Ако трябва съвсем накратко да охарактеризирате професионалните взаимоотношения между психиатри и общопрактикуващия лекари у нас днес, на какво бихте акцентирали?**Бих акцентирал на това как психиатърът да колаборира с ОПЛ, като го направи макар и за кратко член на един екип, а не как ОПЛ да се адаптира към психиатрията. Това означава чести срещи (лиезон), използване на консултативни писма“ (не е достатъчен само формален амбулаторен лист), проучване на нагласите на ОПЛ, осъществяване на изследователски проекти в общата практика, промоция на психичното здраве, съвременно обучение, адекватно на променения професионален ландшафт. Това, което ОПЛ очаква от консултанта-психиатър, е диагностична формулировка, лечебен план - медикаменти, психосоциални интервенции, прогноза, показания за хоспитализация, изясняване ролята на ОПЛ в лечебния процес - домашни посещения, кризисни интервенции.

**Какъв е „профилът” на общопрактикуващия медик, който „обича” да насочва пациентите си към психиатъра, и на общопрактикуващия, който „не обича” да го прави? Съответно – кои пациенти по-често биват насочвани за психиатрична консултация и кои – не?**Това е болезнен въпрос. Моята истина е, че ОПЛ разпознават по-лесно тежкоболедуващи пациенти, а повечето от пациентите се представят „субсиндромално“, търсят често помощ в ранния стадий на разстройството или се представят със соматични симптоми. По-подготвените, по-задълбочените и по-мислещите ОПЛ насочват по-често за консултация. И обратно – по-повърхностните, тези които мислят, че знаят всичко, изпитват трудност да консултират.

**Склонен ли е общопрактикуващият лекар да подозира психиатричен проблем при соматично болни – например пациенти с диабет, тиреоидни заболявания, сърдечни проблеми? В кои случаи това е наложително?**Нека отговоря така: наличието на телесна болест почти автоматично изключва от вниманието на ОПЛ възможността за психологична генеза на симптоматиката или вероятността от психологично модифициране на същата, имащо клинично значение. Това обаче е двупосочен проблем: от една страна обучението на ОПЛ е изградено върху мантрите на епистемиологичния дуализъм в медицината, който разделя душа от тяло, от другата страна пък е недостатъчното обучение по специалността психиатрия в контекста на психосоматичния коморбидитет. Изследванията от последните години недвусмислено показват, че в една значителна част от случаите с т.нар. резистентни диабетни форми се касае за коморбидност с депресия. Прибавянето на подходящ антидепресант не само повлиява депресията, но и отговора на пациента към противодиабетните медикаменти. По подобен начин стои и въпросът за връзката между депресията след миокарден инфаркт и смъртността. Последната е статистически значимо свързана с нелекуваната депресия при тези пациенти.

**Какво трябва да се знае за „скритата психиатрична болестност”?**Най-общо  може  да  се  твърди, че  психологичните  фактори  са  изключително  важни  в  развитието  на  всички  заболявания. Дали  тази  роля  се  свежда  до  отключване, развитие, обостряне , предиспозиция  или  до  реакция  към  болестта  е  въпрос, по  който  може  да  се  дебатира  дълго  и  отговорът  му  е  различен  за  различните  заболявания. Според проучвания на СЗО, откриването  на  психични  разстройства  в  общата  практика  се  колебае  едва  между  17 и 27%., а сериозни изследователски проучвания показват , че всеки четвърти пациент на ОПЛ е с диагностицируемо психично разстройство. При 33% от амбулаторно болните със сърдечни оплаквания клинично и селективно коронарно ангиографско изследване не установяват данни за органично увреждане. Честотата на психичните разстройства в соматичните болници е 2 до 3 пъти по-висока от тази в общата популация. Тя се движи между 15 и 30% от общия брой на всички хоспитализирани. Най-голям процент на скрита психиатрична болестност се среща в онкологични, неврологични, хематологични  отделения, отделения по хемодиализа и за тежко  сърдечно болни. Причините  за  ниската  степен  на диагностициране  са комплексни, но последствията  могат  да  се  обобщят  така: по-голяма продължителност на  симптомите; по-голям  брой  на  необяснени  соматични  симптоми; по-голям разход  на  здравни  ресурси (консултации, повтарящи  се  изследвания, ненужносимптоматично  лечение, включително  и  хирургични процедури); по-висока  цена, изобщо влошена  прогноза  и  по-лошо  качество на живот.

**Оказва ли влияние стигмата в случаите, в които има въздържане от такава консултация – в тази връзка какви са реакциите на пациента и на общопрактикуващия лекар?**Въпрос с травматичен потенциал. Стигма относно психичните разстройства съществува във всички общества. Колкото по-свободно е едно общество – толкова по-малка стигма. Колкото по-малък е градът, в който практикуваш – толкова по-силна е стигмата. Да се обърнеш към психиатър в малкия град е като да влезеш в църква по времето на соца. Помага, но е опасно. Според мен девалвацията в образованието и в частност в медицината, разпада на духовността изобщо,  допринесе и за това, което може да бъде наблюдавано днес: на много места ОПЛ припяват в този хор с усмивка.

**Оказва ли влияние недостатъчният брой направления за консултация със специалист?**Ключов въпрос. Ето моят отговор: недостатъчният брой направления за консултация със специалист се отразява значимо върху консултациите с психиатър. По-малкият брой консултации с психиатър в извънболничната помощ води до по-лошо обслужване на хората в нужда. Лошото обслужване води до по-чести хоспитализации, рехоспитализации, до загуба на работни дни, до загуба на трудоспособност, самоубийства, нарушаване функционирането на семействата на тези пациенти и в крайна сметка до загуба на огромен финансов ресурс за държавата. Това се знае много добре. Ще дам пример с Холандия, отнася се за 2006 г., когато там се провежда експеримент – влагат се големи пари за обучение на ОПЛ в лечението на депресии с цел да се намалят разходите. Резултатът  е повече хоспитализации и рехоспитализации, загуба на работни дни, отчетени по-високи разходи.

**Бихте ли пояснили какво е основното съдържание на понятията „биопсихосоциален модел” и „медицински модел” в психиатрията. Защо смятате, че медицинският модел също има своето място днес?**Моето мнение е, че медицинският модел никога не е напускал пределите на професията. Въпросът е защо този модел не напуска тези предели при наличието на достатъчни доказателства за тази необходимост? Това е проблем на двойнствеността,  в известен смисъл на лицемерие. Впрочем и „биопсихосоциалния модел“ е основан върху дуализма в разбирането на единната човешка същност. Доколкото Човек е единство от Дух, Душа, Тяло и  Среда, може би най-добре е да се употребява „холистичен модел“ (от „холос” – цял). Конвенционалното медицинско обучение пропуска детайла „душа“. Медицината се технологизира, меркантилизира до степен да се забравя понякога причината на нейната божествена промисъл. Тя се превърна във вземане-даване, нещо като „алъш-вериш“. Търговия на дребно и едро. Дюкян и чекмедже. Това е то медицински модел. Коректно е да кажа, че процесът е двустранен - от лекаря към пациента, но и обратно. На практика опитът на лекаря да търси психологични или социални детерминанти на представената симптоматика много често среща крайна съпротива. Моето впечатление е, че една част от пациентите предпочитат този модел.

**Кои са пътищата към добрата промяна?**Няма пътища – има път. По възможност бързо да се осъзнае, че процесът на реформи в здравеопазването след 2002 е симулативен и да си спомним посоката от 1999, която според мен услужливо беше забравена.

Източник