Биполярно афективно разстройство (БАР) - въпроси и отговори

Д-р Владимир СОТИРОВ

Амбулатория за психично здраве „Адаптация”, София www.adaptacia.info

Въведение

Изгрев и залез, ден и нощ, прилив и отлив, лято и зима … север и юг, плюс и минус, сън и бодрост … бяло и черно, добро и лошо, грозно и красиво … младост и старост, живот и смърт … Вселената и животът са изпълнени с полярни явления, с циклични събития, сфеномени на закономерна регулярност. Възприемането и мисленето на света в крайни и абсолютни категории е характерно за човека. Символите с противоположни значения, създадени от самите нас, съпътстват историята на развитието ни и са навсякъде около нас. Разпознаването на цикличността на явленията в техните крайни форми ни прави по-адаптивни и готови да посрещнем промените.

Концепцията за биполярното афективно разстройство отразява тези природни закономерности и човешки нагласи. Мания и депресия са двата полюса, очертаващи рамките на един континуум, изпълнен с настроение !

Какво представлява биполярното афективно разстройство (БАР) ?

БАР е болест, която нарушава нормалните биохимични процеси на главния мозък, в резултат на което се нарушават поведението и преживяванията на засегнатите от нея. Най-важната клинична проява при БАР, е нарушеното настроение. Ето защо БАР се причислявакъм т.нар. разстройства на настроението (или “афективни разстройства”). Най-честото разстройство на настроението е депресията. Състоянието, което е противоположно на депресията се нарича мания. БАР носи името си от редуването на епизоди на депресия с епизоди на мания в различна последователност, т.е. при БАР нарушението в настроението се проявява в двете полярни посоки – на потиснатост и на приповдигнатост. Промените в настроението винаги се съпътстват и от характерни промени в мисленето и поведението.

Каква част от населението се разболява от БАР?

Приблизително 1% от хората се разболяват от БАР в някакъв момент от живота си. То засяга поравно мъжте и жените. БАР рядко възниква след 50-тата годишнина от живота, като най-често дебютира във възрастта около 30. Имайки предвид епидемиологичните изследвания от европейски страни, може да се направи приблизителното изчисление, че всяка година от БАР в България се разболяват нови 900 човека.

Какви са причините за развитие на заболяването?

Все още причините за възникване на заболяването не са известни. В една част от пациентите се установява наличие на заболяването в родословието. Хора, чиитороднини са боледували от БАР, са застрашени в по-голяма степен да се разболеят, отколкото хора без такава наследствена обремененост. Все пак, заболяването се развива само при една относително малка част от наследствено обременените хора. Ако един човек има родител, болен от БАР, вероятността и при него да се развие заболяването е около 25%; ако и двамата родители са болни, вероятността заболяването да се развие в децата им нараства на повече от 50%. Този риск намалява значително с намаляване на степента на родство. Освен наследствеността, за развитието на заболяването са отговорни и различни психосоциални фактори, например стресови житейски събития, които могат да играят ролята на отключващи фактори. За съжаление и ролята на тези събития все още не са добре проучени в генезата на БАР.

Какви са симптомите при БАР?

Всяка промяна в настроението, мисленето или поведението, която е изразена в необичайна степен и/или не е свързарана със съответно събитие, което би могло да я обясни и/или продължава необичайно дълго време, се квалифицира като симптом – признак за налично или вероятно психично разстройство. Единични, изолирани симптоми не са достатъчно основание за диагностициране на психично разстройство. За това е необходимо наличие на сбор от определени симптоми, установени от квалифициран клиничен специалист (психиатър).

Най-характерната особеност при БАР е редуването на епизоди на приповдигнатост на настроението (мания) с епизоди на потиснато настроение (депресия). Тези промени в настроението се придружават от съответни промени в мисленето и поведението, които ще разгледаме по-подробно в следващия раздел.

Епизодите на мания и депресия се редуват в различна последователност, те са с различна продължителност и с различна изразеност на симптомите. Обикновено епизодите на мания и депресия са разделени помежду си от т.нар. светъл период (ремисия), по време на който у пациентите не се откриват никакви симптоми (пълно възстановяване) и те се чувстват и функционират по обичайния за тях начин или симптомите са изразени в лека степен (частично възстановяване). В някои случаи епизодите на мания и депресия се сменят бързо един с друг (т.нар. бързо циклиране), като или ремисиите са кратки или изобщо не се наблюдават ремисии поради превключване от едно състояние в друго (от депресия в мания или обратно). Продължителността на отделните епизоди е различна и може да варира от няколко дни до няколко месеца. В преобладаващия процент отслучаите първият епизод на заболяването е депресивен.

Клинични прояви при депресия.

Най-характерните прояви на депресията са свързани с:

• Потиснато, угнетено, мрачно настроение; понякога потиснатото настроение е съпроводено с безпокойство и напрежение;
• Намалена или загубена способност да се изпитва удоволствие и радост от живота (неща, които преди това са доставяли радост на болните, по време на депресия не могат да предизвикат същата емоция);
• Черногледство, песимизъм, нарушена самооценка; пациентите смятат, че в бъдеще ги очаква безкрайна поредица от безрадостни дни, че целият им живот от тук нататък ще бъде само мъчение и изпълнен с болка, мъка и нещастие; че никога няма да оздравеят и ще бъдат само в тежест на близките си; често болните се преживяват като неудачници, като провалили живота си, изпитват вина и/или срам, припомнят си само неуспехите или превратно тълкуват минали събития като провали, обезценявайки собствените си достижения. Този характерен начин на промяна на мисленото при депресивните пациенти често резултира в заключения за безсмислие на живота и в мисли за смъртта, а понякога и до опити за самоубийство;
• Намалена активност – болните се чувстват уморени, без енергия и воля за живот; често нямат желание за каквото и да било; ограничават контактите си; нещата, с които преди са се справяли с лекота, сега им костват огромни усилия; в тежките случаи занемаряват дори и грижата за себе си, престават да излизат и прекарват цялото си време затворени вкъщи, в почти пълно бездействие и изолация;
• Намален апетит; често болните в депресия престават да се хранят или го правят с неохота, най-често при настояване от страна на близките; в резултат често отслабват на тегло;
• Нарушна концентрация и внимание, трудно съсредоточаване; пациентите могат да имат преживяването, че нищо не им хрумва, че мислят бавно или че схващат трудно;
• Нарушен и ограничен сън (в по-редки случаи болните от депресия могат да имат по-продължителен сън, включително и през деня)

Клинични прояви при мания

На противоположния полюс на разстройствата на настроението е състоянието на мания. Тя може да се дефинира като пълна противоположност на депресията.

При нея са характерни следните прояви:

• Приповдигнато настроение; характерно е, че настроението е постоянно добро, независимо от липсата или наличието на причина за това; пациентите в маня са приповдигнати, весели, радостни, дори еуфорични, изпълнени с доволство; това състояние често контрастира с наличието на обективни трудности и проблеми, на фона на които то може да серазвие. Често това състояние е съпроводено с повишена раздразнителност и конфликтност, особено при опити от страна на околните да ограничат болния, например при отказ да изпълнят исканията му;
• Повишена активност – пациентите в състояние на мания непрекъснато са в движение, лесно взимат решения и често се втурват в необмислени начинания, необичайно контактни са, общуват активно и без задръжки с хората, дори с непознати; често са шумни и необичайно приказливи;
• Оптимистична нагласа и повишена себеоценка – пациентите в мания иматчувството, че могат да се справят с всичко, че не съществуват никакви ограничения за тях, че с каквото и да се заемат ще пожънат бляскави резултати; възприемат се като много надарени или с много способности и умения; това е причина да се въвличат в инициативи, за които обективно не разполагат с необходимия ресурс;
• Имат нарушена концентрация, но за разлика от депресивните пациенти, при тях това се дължи на непрекъснатите нови хрумвания; често пациентите в мания имат преживяването, че са особено продуктивни и надарени в интелектуално отношение; често мислите им летят толкова бързо и връзките между отделните теми са толкова бързи, че пациентите не смогват да ги изразят с думи или изоставят старата тема и започват да коментират нещо съвсем ново; в крайни случаи това оставя впечатление у слишателите за несъгласуваност на изказванията с трудно доловима или дори отсъстваща логична връзка между отделните изказвания;
• Намалена потребност от сън; чувстват се изпълнени с енергия, независимо, че спят по-малко от обичайното;
• Повишен апетит; понякога, улисани в непрекъснтите си и разнообразни начинания, те не изпитват глад или просто пропускат да се нахранят; това, заедно с необичайно повишената им двигателна активност може да има за резултат отслабване на тегло.

Какви са рисковете, свързани с БАР?

Основен риск при депресивното състояние е свързан с опитите за самоубийство. Приблизително 10% от пациентите с депресия правят опити за самоубийство.

Често срещано поведение при пациентите в мания е злоупотребата с алкохол. Това може да довде до допълнително отпадане на задръжките и изява на социално неприемливо или дори опасно поведение. Неспособността да се съблюдават нормите и правилата на обществени места нерадко води до контакти с полицията. Друга негативна последица от ограничените задръжки и самоконтрол е екцесивното харченена пари, натрупване на голми сметки и задължения, а с провокативното си поведение те често се въвличат в конфликти. Тъй като поведението на манийно болните, за разликаот това на депресивно болните, е подчертано екзпанзивно, то рядко остава незабелязано от роднините, съседите и колегите. Поради липсата на информация и разбиране за природата на това състояние, околните често интерпретират промяната в поведението като израз на лош характер. Това е причината болните от мания да се дискредитират в очите на околните, които формират за тях негативно мнение. Това може да резултира в отдръпване на приятелския кръг, загуба на контакти, влошени партньорски отношения или дори изоставяне от партньора, загуба на работа, на обществени позиции и престиж, а от тук и ограничаване на перспективите за развитие.

Друг риск е свързан с неспособността на хората около болните да разпознаят промяната в поведението като проява на болест. Така понякога депресивно болните се заклеймяват като мързеливи или безотговорни, а намалената им работоспособност, свързана сдепресивното състояние, може да доведе до проблеми с работодателите и колегите. От друга страна, с провокативното си поведение маниакално болните могат да предизвикат раздразнение или дори гняв у въвлечените в отношения с тях хора. Поради обстоятелството, че недооценяват рисковете, те могат относително лесно да бъдат въвлечени в съмнителни начинания и да бъде злоупотребено с тяхното доверие и оптимизъм; сделки с недвижимо имущество (кредити срещу ипотека или продажба на недвижима собственост) с цел предприемане на мащабни „бизнес проекти” са сред най-рисковите действия на хората в мания. Поради импулсивността си и непрекъснатият поток от нови идеи, пациентите в мания могат да започват нови инициативи преди да са довършили предишните си; така те оставят след себе си една поредица от започнати, но недовършени дейности.

Самите болни (особено тези в мания) също често не разпознават промяната в преживяванията и поведението си като проява на заболяване и поради тази причина не търсят медицинска помощ, а твърде често и отказват предлаганата такава. Поради субективното преживяване за благополучие, манийно болните активно се съпротивляват на предложенията да бъдат лекувани. Те преживяват лечението като неуместно или дори като опит да им бъде навредено. Повтарящите се епизоди мултиплицират негативните социални ефекти, свързани със заболяването. Ето защо е изключително важно да се провежда своевременно и активно лечение по време на болестен епизод, а също така и продължаване на лечението след отзвучаването на острите симптоми с цел предотвратяване на нови епизоди в бъдеще.

Какво е лечението на БАР?

Фармакологично лечение

Лечението на депресивните и манийните епизоди е различно. За лечение на депресия се използват медикаменти, наричани антидепресанти. Антидепресантите не са психостимуланти. Това са лекарства, които водят до възстановяване на предполагаемите нарушения в метаболизма на мозъка чрез засилване на производството и/или ефектите на естествените вещества, произвеждани от самия мозък (невромедиатори), отговорни заподдържане и регулиране на настроението и биотонуса. В комплексната фармакологична терапия на депресията често се използват и допълнителни медикаменти, например транквилизатори и сънотворни.

За лечение на мания се използват основно две групи лекарства – тимостабилизатори (също наричани стабилизатори на настроението) и невролептици. Класическото лечение на мания включва тимостабилизиращи препарати, съдържащи литий. Освен него, през последните години като тимостабилизатори на настроението успешно се използват лекарства отгрупата на антиконвулсантите (предназначени основно за лечение на епилепсия). Често в индивидуалния лечебен план към тимостабилизатора се включва като допълнение и невролептик. Независимо от високата си ефективност, поради честите си странични ефекти, класическите невролептици се оказаха трудно премлива от пациентите и техните близки опция. През последните години непрекъснато се разработват невролептици от ново поколение, които се отличават с много по-добрата си поносимост (минимални странични ефекти) на фона на относително висока антиманийна ефективност (съпоставима с тази на класическите невролептици), дори при самостоятелното им приложение (без тимостабилизатор). С цел да се отграничат от класическите невролептици, тези по-нови невролептици се наричат атипични антипсихотици.

За предотвратяване на нови епизоди (или най-малко за удължаване на светлите периоди между епизодите) се използват основно литий и/или антиконвулсанти (тимостабилизатори). Лечението след отзвучаването на болестния епизод се нарича противорецидивно или профилактично. То трябва да продължи достатъчно дълго. За адекватното дозиране на препаратите от тази група, е необходим регулярен лабораторен контрол на концентрацията им в кръвната плазма.

Хоспитализация

Когато симптомите на депресия или мания са изразени, необходимо е да се осигури максимално безопасна среда за провеждане на лечение и предотвратяване на усложнения. Това се постига чрез настаняване в специализирани болнични отделения за лечение на психични разстройства. Хоспитализация се налага за депресивно болни, които не могат сами да се грижат за себе си или нямат близки, които могат да полагат адекватни грижи за тях (например ако не могат да отсъстват от работа, за да осигурят грижа и надзор на боледуващите си родственици), не се хранят и отслабват много или при които рискът от самоубийство е висок. При болни в мания хоспитализация се налага почти винаги, когато поведението им има асоциален характер. Тъй като болните в мания закономерно не съдействат на лечението в домашни условия (не взимат назначените им лекарства), чрез хоспитализирането се осигурява редовен прием на лекарства и динамично наблюдение на състоянието. Заедно с това, пребивававеното в ограничена и защитена среда, предпазва болните от въвличането им в конфликти и ги предпазва от негативните социални последици, произтичащи от болестно разстроеното им поведение.

Психосоциални нитервенции

На първо място тук се включва обучението на болните да разпознават предвесниците или първите признаци на нов болестен епизод. Това обучение цели да направи болните по-чувствителни към ранните, предклинични прояви на влошаване в състоянието (предвестниците на нов болестен епизод), когато способността за ефективен самоконтрол все още е съхранена, така че те да имат възможност сами да предприемат адекватни действия за своевременно започване на подходящо лечение, преди симптомите да са се развили до манифестно, тежко клинично състояние. Ако в този ранен стадий болният се обърне за консултация към специалист, който да препоръча коригиране на дозите или включване на допълнителен медикамент, вероятността да се избегне влошаване на състоянието, при което хоспитализацията би била неизбежна, се намялава в значителна степен. Такова обучение е подходщо да бъде проведено и на хората от близкото обкръжение на болния – обикновено хора с влияние върху болния и такива, които се ползват с неговото доверие.

Винаги се оказва много полезно съставянето на индивидуален антикризисен план (или план за действие при криза). Този план обикновено включва предвестниците на влошаване, идентифицирани от болния по време на ремисия, при наличие на които, той ще предприеме определени действя, например ще информира близките си и/или лекуващия лекар. Този план също може да включва упълномощаване от страна на болния на няколко ключови фигури от неговото близко обкръжение да предприемат определени действия, когато той самият не е способен на това поради болестта. По този начин, освен всичко друго, се осигурява предотвратяване на опустошаващите преживявания за безпомощност и вина, които възникват у близките на болния в ситуации, в които те се чувстват морално задължени да помогнат на болния си родственик, но не могат да направят това поради неговото несъдействие или активна съпротива. Други активности, свързани с психосоциалните интервенции, са свързани с обучение наболния за самостоятелно контролиране на симптомите чрез гъвкаво дозиране намедикаментите, като и за справяне с потенциалните странични ефекти на лекарствата.

Фамилното консултиране често се оказва много полезно с цел предотвратяване на нарастване на напрежението в семейството, което може да резултира в засилване нанегативните послания, отправяни към болния от здравите членове на семейството, а оттук и увеличаване на риска от изостряне на някои от проявите на заболяването. То също така помага на семейството да отреагира адекватно и се справи с негативните емоционални преживявания (такива като срам, гняв, вина и др.), натрупвани в семейството в процеса на боледуването.

Консултации с цел оптимизиране на трудовото натоварване и напрежение в работата на болния могат да се окажат много полезни с цел минимизиране на неблагоприятните влияния, свързани с работната среда, които могат да играят роля на отключващи фактори.

Заключение

Биполярното афективно разстройство е заболяване като всяко друго. То е добре описано и лесно се разпознава от квалифицираните специалисти. Съвременната психиатрия разполага с високоефективни и сравнително безопасни медикаменти за лечение на проявите на БАР, които в съчетание с хоспитализация, когато такава се налага, както и с психосоциална терапия и рехабилитация, намаляват неблагоприятните последици от заболяването до възможния минимум.

Забележка: Този текст е подготвен с цел да информира страдащите от БАР и техните близки за проявите на това разстройство, както и да отговори на най-често задаваните въпроси, свързани с него. При подготовката му са използвани различни източници. Моля, имайте предвид, че знанията относно психичните разстройства непрекъснато, макар и бавно, се обогатяват и това, което днес считаме за общоприето и вярно, в недалечно бъдеще може да се окаже, че е било погрешно, резултат от неправилна интерпретация на данни, например, недостатъчни данни или друга причина.